Visitor Form

Data Diri

Nama*

Email*

Nomor Telepon*

Jenis Kelamin*

Laki-laki Perempuan

Alamat*

Informasi Tujuan

Orang yang dituju*

Nomor telepon orang yang dituju*

Tujuan*

Pertemuan Wawancara Lainnya

Jumlah pengunjung( termasuk anda )*

Form Kesehatan

Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat perjalanan ke Cina atau negara lain atau wilayah di Indonesia yang terkonfirmasi sebagai zona merah / resiko tinggi untuk kasus virus Corona dalam 14 hari terakhir ? Daerah Resiko Tinggi di Indonesia cek dari : https://covid19.go.id/peta-risiko
Resiko Tinggi di Internasional cek dari : SAFE TRAVEL APPS *

Ya Tidak

Form Kesehatan

Apakah memiliki kontak langsung dengan keluarga/kerabat dengan kasus Suspek / Probable / Positif Corona ? *

Ya Tidak

Form Kesehatan

Dalam dua minggu terakhir, apakah suhu badan Anda > 37,3°C ? *

Ya Tidak

Form Kesehatan

Apakah saat ini sedang batuk / pilek / nyeri tenggorokan ? *

Ya Tidak

Form Kesehatan

Apakah saat ini mengalami pneumonia (sesak nafas) ringan hingga berat ? *

Ya Tidak

Form Kesehatan

Apakah dalam waktu dekat mengalami gangguan / kehilangan indera penciuman atau perasa ? *

Ya Tidak