Preview Form
Semua data yang anda masukan tidak akan tersimpan
Pindai Kode QR ini untuk melihat preview di ponsel
Form yang anda tuju tidak tersedia
<
Data Diri
Nama
*
Email
*
Email tidak valid
Nomor Telepon
*
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Alamat
*
<
Informasi Tujuan
Orang yang dituju
*
Nomor telepon orang yang dituju
*
Tujuan
*
Pertemuan
Wawancara
Lainnya
Jumlah pengunjung( termasuk anda )
*
<
Form Kesehatan
Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat perjalanan ke Cina atau negara lain atau wilayah di Indonesia yang terkonfirmasi sebagai zona merah / resiko tinggi untuk kasus virus Corona dalam 14 hari terakhir ?
Daerah Resiko Tinggi di Indonesia cek dari :
https://covid19.go.id/peta-risiko
Resiko Tinggi di Internasional cek dari : SAFE TRAVEL APPS
*
Ya
Tidak
<
Form Kesehatan
Apakah memiliki kontak langsung dengan keluarga/kerabat dengan kasus Suspek / Probable / Positif Corona ?
*
Ya
Tidak
<
Form Kesehatan
Dalam dua minggu terakhir, apakah suhu badan Anda > 37,3°C ?
*
Ya
Tidak
<
Form Kesehatan
Apakah saat ini sedang batuk / pilek / nyeri tenggorokan ?
*
Ya
Tidak
<
Form Kesehatan
Apakah saat ini mengalami pneumonia (sesak nafas) ringan hingga berat ?
*
Ya
Tidak
<
Form Kesehatan
Apakah dalam waktu dekat mengalami gangguan / kehilangan indera penciuman atau perasa ?
*
Ya
Tidak
Sign Out