Preview Form
Semua data yang anda masukan tidak akan tersimpan
Pindai Kode QR ini untuk melihat preview di ponsel
Form yang anda tuju tidak tersedia
Mohon maaf, kami tidak dapat memproses data Anda. Silakan hubungi pengelola aplikasi untuk bantuan lebih lanjut.
<
Data Diri
Tanggal Kedatangan
*
Waktu Kedatangan
*
Nama
*
(Harap gunakan nama lengkap)
Email
*
(Harap gunakan email aktif)
Email tidak valid
Nomor Telepon
*
(Harap gunakan nomor Whatsapp aktif)
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Alamat
*
<
Informasi Tujuan
Orang yang dituju
*
Nomor telepon orang yang dituju
*
Tujuan
*
Pertemuan
Wawancara
Lainnya
Jumlah pengunjung( termasuk anda )
*
<
Form Kesehatan
Apakah dalam 14 hari terakhir memiliki riwayat perjalanan ke Cina atau negara lain atau wilayah di Indonesia yang terkonfirmasi sebagai zona merah / resiko tinggi untuk kasus virus Corona dalam 14 hari terakhir ?
Daerah Resiko Tinggi di Indonesia cek dari :
https://covid19.go.id/peta-risiko
Resiko Tinggi di Internasional cek dari : SAFE TRAVEL APPS
*
Ya
Tidak
<
Form Kesehatan
Apakah memiliki kontak langsung dengan keluarga/kerabat dengan kasus Suspek / Probable / Positif Corona ?
*
Ya
Tidak
<
Form Kesehatan
Dalam dua minggu terakhir, apakah suhu badan Anda > 37,3°C ?
*
Ya
Tidak
<
Form Kesehatan
Apakah saat ini sedang batuk / pilek / nyeri tenggorokan ?
*
Ya
Tidak
<
Form Kesehatan
Apakah saat ini mengalami pneumonia (sesak nafas) ringan hingga berat ?
*
Ya
Tidak
<
Form Kesehatan
Apakah dalam waktu dekat mengalami gangguan / kehilangan indera penciuman atau perasa ?
*
Ya
Tidak
Sign Out
